Hva er faglig forsvarlighet?

Referat fra innlegget på SOR-konferansen v/ Jarle Eknes

-Sluttbrukerne for veilederen er selvfølgelig personene med utviklingshemming og deres pårørende, men også lederne og de fagansvarlige og beslutningstakerne i helse- og omsorgstjenesten i kommunene, deriblant fastlegetjenesten. Den offentlige tannhelsetjenesten er også en veldig viktig målgruppe for denne veilederen. Det kan være svært varierende kvalitet på tannhelsetjenester til personer med utviklingshemming, og det kan ofte være vanskelig å få gjennomført tannlegebesøk og ordentlige undersøkelser, sier Wandås.

Å yte tjenester til personer med utviklingshemming, stiller oss veldig ofte overfor noen vanskelige faglige og etiske utfordringer, og det som vil gjøre meg veldig fornøyd når vi er ferdige med denne veilederen, fortsetter han, er om vi klarer å hjelpe dere som jobber ute i tjenestene med å navigere dere godt gjennom noen av disse utfordringene.

Helsehjelp
Innenfor temaet helsehjelp vil vi se på helsetjenester i hjemmet, munn- og tannhelse, legemiddelhåndtering, ernæring og psykisk helse. Vi vil se spesielt på dette med bruken av psykofarmaka, og hvordan det kan gjøres på en forsvarlig måte. Vi vil se på aktivitet, både sosial aktivitet og fysisk aktivitet, og omsorg ved livets slutt. Tema som handler om årlig helsekontroll hos fastlegen vil vi behandle spesielt.

Nasjonal veileder
Nasjonale retningslinjer og nasjonale veiledere har en særstilling i norsk liv. Det er kun Helsedirektoratet som kan utarbeide nasjonale faglige retningslinjer og veiledere. Vi tyr gjerne til disse produktene når det er uenighet innenfor et fagområde på hvordan man skal gjøre ting, eller at det er stor variasjon i tjenestene, eller at det er for lav kvalitet. At vi er nødt til å beskrive nivået som tjenestene skal ligge på.

Velferdsstaten er bygd opp slik at det er gitt kommunene veldig stor frihet til å bestemme utformingen av tjenestene, hvordan de skal være, hva man skal gjøre. Det kan være fint, for det gjør at kommunene kan tilpasse tjenestene til situasjonen sånn som den er der hvor folk bor.

Gjennom en nasjonal faglig veileder forsøker vi å operasjonalisere en del av de aktuelle juridiske begrepene, rettslige standarder i lovverket som faglig forsvarlighet, hvordan skal bestemmelsene om brukermedvirkning forstås når man snakker om personer med utviklingshemming? Hvordan kan brukermedvirkning i utføringen av tjenestene se ut, hvis du har en person med dyp psykisk utviklingshemming? Er det slik at bare pårørende skal tre inn og medvirke på vegne av eller sammen med brukeren? Eller kan vi sørge for at personene selv også får hevdet denne retten på selvstendig grunnlag? Hvordan kan det se ut? Er det mulig?

Musikalløvene hadde kulturelt innslag på SOR-konferansen. Foto: Mikkel Eknes.

God praksis og kunnskapsgrunnlag
Vi forsøker å beskrive faglig god praksis, og det handler også om kunnskapsgrunnlaget som vi baserer veilederen på, og gjennom dette skal vi også forsøke å ivareta politiske føringer og prioriteringer sånn som for eksempel CRPD. Veiledere og retningslinjer er absolutt i høyeste grad et produkt av sin tid. Faglig forsvarlighet er ikke noe man kan bestemme én gang for alle, det bestemmes egentlig ut ifra ting som ligger utenfor loven. Det bestemmes av hva som vurderes som beste faglige praksis, politiske føringer, oppfatninger i fagmiljøene, brukernes behov og vurderinger og så videre.

Effektivt virkemiddel
Nasjonale veiledere og retningslinjer kan være et veldig effektivt virkemiddel for å få gjort noe med tjenestene, og det er et klart definert lederansvar å sørge for at disse retningslinjene og veilederne blir implementert i tjenestene.

En nasjonal faglig veileder må være kunnskapsbasert, det vil si at vi må basere oss på beste tilgjengelige evidens.

Vi går inn og ser på hva slags kunnskap som finnes, vi ser om det finnes randomiserte, kontrollerte studier som vi kan legge til grunn for anbefalingene i veilederen, vi ser om det kanskje finnes enkeltstudier som kan si noe, og der det er visse ting som ikke finnes, så baserer vi oss i stor grad på konsensus. Hva ser ut til å være enigheten blant fagfolka om hvordan dette skal gjøres?

Veilederen skal også på høring, så da forventer jeg å få mange høringsinnspill fra dere, sier Wandås.

Men det er også slik at alle anbefalinger i veilederen må tilpasses til den enkelte personen og den enkelte situasjonen, uansett grad av normering. For det kan tenkes at det er tilfelle at det ikke er alle anbefalinger som passer til alle. Da må man gjøre det som er riktig i det enkelte tilfellet, og så må man dokumentere det

Anbefalinger
Anbefalinger som bygger på lovverk, er rettslig bindende, det må man følge. Anbefalinger som ikke bygger på lovverket, og som ikke følger direkte av lov eller forskrift, er ikke rettslig bindende, men de er retningsgivende. Det er slik som vi mener det bør gjøres. Og dersom man ikke følger en retningslinje, faglig råd eller veiledere, så må det dokumenteres hvorfor man ikke har gjort det, hva man har gjort i stedet for, og på hvilken måte det er faglig forsvarlig i det enkelte tilfellet. Det er innholdet i produktet som styrer hvor normerende dette er.

Inspirasjonsforedrag ved Henrik Aase på SOR-konferansen, om skalling og burting og andre viktig ting. Foto: Mikkel Eknes

Skal, bør og kan
Graden av normering er knyttet til bruken av begrepene «skal», «bør» og «kan». Når dere leser veiledere og retningslinjer fra direktoratet, må dere alltid ha på de brillene der, presiserer Wandås.

Er det «skal», så er det en anbefaling som følger direkte av lov eller forskrift, og det vil sjelden være forsvarlig å gjøre noe annet.

Vi «skal-er» ikke så veldig mye, sier Wandås, med referanse til et glitrende innlegg fra Henrik Aase tidligere på dagen på SOR-konferansen. Vi «bør-er» veldig mye. «Bør» er en veldig sterk anbefaling fra Helsedirektoratet, det vil si at det er en anbefaling som vil gjelde i de aller fleste tilfellene. Det krever også at vi er ganske enige i fagmiljøet og i den litteraturen som er lagt til grunn, om at sånn bør dette gjøres. Ellers kan vi ikke bruke begrepet «bør». Da må vi bruke begrepet «kan». Og det finnes det også veldig mye av, det finnes veldig mange gode eksempler på hvordan ting kan gjøres. Og det vil vi også selvfølgelig vise til i veilederen.

Når dere får se den, vil dere se at det finnes ulike nivåer av anbefalinger. Du har de overordnede nivåene, hvor det er gjerne er mye bruk av «skal» og «bør», og så vil du få et praktisk nivå, der man viser til de ulike eksemplene på hvordan ting kan gjøres. Der er det mye «kan».

Per-Christian Wandaas, Helsedirektoratet. Foto: Mikkel EknesFokusgrupper
Vi har ti fokusgrupper rundt omkring i landet, som jobber med denne veilederen, hvor deltakerne er personer med utviklingshemming. Gruppene består av tre–sju personer, og så er det en som er ganske mye større enn det også. Disse gruppene følges opp av en kjent tilrettelegger.

Vi har cirka et år på selve skrivejobben, og så kommer den på høring våren 2020. Og da har vi gitt oss selv en god stund på å få innarbeida alle høringsinnspillene, og så er det planlagt publisering av veilederen sommeren 2020. Og da er det egentlig jobben begynner for deres del, virkelig. Fordi denne veilederen vil jo være nok en produkt som havner i en skuff, hvis dere ikke jobber videre med den.

Føringer i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere må innarbeides i kommunens kvalitetssystemer. Og allerede nå kan dere begynne å snakke med de folka som jobber med dette, og begynne å forberede dem på at dette kommer, og legge strategier for hvordan dere kan jobbe med dette i deres kommune, sier Per-Christian Wandås på slutten av sitt viktige innlegg.

Denne artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr. 4/2019.

Last ned artikkelen som PDF.