Postatmosfære for pasienter med utviklings­hemming og psykisk lide­lse – miljøterapeuters erfaringer

Denne artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr. 4/2025.

Tekst: Heidi Sageng Sommerstad, klinisk pedagog; Monica Augustin, vernepleierspesialist; Trine Lise Bakken, klinisk sykepleierspesialist / PhD

Postatmosfære, ofte referert til som emosjonelt klima, har vist seg å påvirke pasienttilfredshet i døgnbehandling innen psykisk helsevern (Røssberg og Fris, 2004). Postatmosfære har vært undersøkt grundig for pasienter i den generelle befolkningen, men i liten grad for pasienter med utviklings­hemming (Sommerstad mfl., 2021). Behandlingsmetoder utviklet i generelt psykisk helsevern kan være virksomme også for pasienter med utviklingshemming (Sommerstad mfl., 2021; Bakken mfl., 2012). Et eksempel er arbeidsfellesskap mellom pasient og sykepleier, noe som allerede ble beskrevet i 1885 (Clark, 2023), observasjonsevner, kommunikasjonsevner, emosjonell regulering, å sikre pasientens trygghet, samt psykoedukasjon. 

Et mye brukt verktøy for å måle emosjonelt klima er Ward Atmosphere Scale (WAS) (Moos og Houts, 1968). De viktigste aspektene ved postatmosfære (emosjonelt klima) inkluderer involvering, støtte, praktisk orientering, orden og organisering, sinne og aggressiv atferd, samt personalkontroll. Selv om WAS har blitt brukt overfor personer med lett/moderat utviklingshemming (McGee og Woods 1978), har det vært vanskelig å gjennomføre for de med både utviklings­hemming og psykisk lidelse. (Sommerstad mfl., 2021; Bakken mfl., 2012). Det har derfor blitt gjennomført to studier hvor henholdsvis pasienter og pårørende har uttalt seg om behandlingsmiljøet i en regional seksjon for utviklingshemming og psykisk lidelse (Sommerstad mfl., 2021). Deltagerne i pasientstudien fremhevet behandlingsrelasjoner, tillit og ønskede aktiviteter som viktigst for trivsel i døgn­enhet (Sommerstad 2021); noe de støttet, i tillegg til tilgjengelighet til behandlere og miljøterapeuter. I en norsk studie som involverte 424 pasienter og 640 miljø­terapeuter på 42 døgnenheter i generelt psykisk helsevern, var god postatmosfære (emosjonelt klima) den viktigste faktoren for pasienttilfredshet, mens arbeidsmiljø var den viktigste faktoren for ansattes tilfredshet (Røssberg og Friis 2004). Ansattes tilfredshet i døgnenheter i psykisk helsevern påvirkes av pasientenes symptom­belastning, spesielt aggresjon eller selvskade (Johansson mfl. 2013; Niu mfl. 2019). Funn fra en nasjonal studie som samlet data fra 970 enheter på 21 sykehus i Norge, viste at ansattes sikkerhet på arbeids­plassen var positivt assosiert med godt behandlingsresultat hos pasientene (Brubakk mfl. 2021). Personalets arbeids­miljø og jobbtilfredshet, og deres oppfatninger om hva som utgjør et terapeutisk miljø, er sannsynligvis en viktig faktor som påvirker både emosjonelt klima og pasientresultater. 

Denne artikkelen presenterer resultater fra en studie om miljøterapeuters syns­punkter og erfaringer med postatmosfære (emosjonelt klima) og arbeidstilfredshet i to døgnenheter i psykisk helsevern for pasienter med utviklingshemming i Oslo universitetssykehus. Det ble stilt to forsknings­spørsmål:

1. Hva er miljøterapeutenes oppfatninger om hva som fremmer en terapeutisk avdelingsatmosfære?
2. Hvilke faktorer i arbeidsmiljøet anses som viktige for å fremme en god postatmosfære (emosjonelt klima)? 

Metode

Studien er den tredje i et prosjekt som har utforsket postatmosfære (emosjonelt klima) i spesialisert døgnbehandling innen psykisk helsevern for voksne med utviklings­hemming. Tidligere er pasientenes og familienes erfaring belyst (Sommer mfl., 2021). Metoden som er brukt er intervju med to grupper. Det var tre deltagere i hver gruppe, totalt fire spesialsykepleiere og to spesialvernepleiere, alle innen psykisk helse. Alle hadde mer enn 15 års erfaring med personer med utviklingshemming og samtidig psykisk lidelse. 

Deltagerne ble intervjuet av første­forfatter av denne artikkelen. De ble spurt om sentrale aspekter ved god post­atmosfære (emosjonelt klima); involvering, støtte og praktisk orientering, i tillegg til aspekter ved jobbtilfredshet. Intervjuene varte i omtrent én time. Intervjuene ble tatt opp på lydopptak og transkribert. Studien er godkjent personvernombudet ved Oslo universitetssykehus (#2015-5669). Resultatene ble analysert med tema­analyse. Denne analyseformen involverer flere trinn som munner ut i endelige temaer (Braun og Clarke, 2006).

Resultater

Analysen resulterte i tre hovedtemaer med undertemaer, se tabell 1 under. To hoved­temaer omfatter ferdigheter, mens ett tema omfatter jobbtilfredshet.

Det var bred enighet om at observasjons­ferdigheter ikke bare gjelder det å kunne observere atferd og tale, men også å kunne sette observasjonene inn i riktig sammenheng. Samhandlingsferdigheter omfatter å kunne tilpasse samhandlingen til pasientens symptombelastning, spesifikke kommunikasjonsferdigheter som for eksempel å overta oppgaven for pasienter som ikke klarer å gjennomføre oppgaver selv, samt å tilrettelegge for autonomi. Personaltilfredshet omfatter opplevd trygghet, som for eksempel være trygg på at kolleger støtter i utfordrende situasjoner, mulighet for faglig utvikling, samt opplevelsen av et godt emosjonelt klima på jobb.

Diskusjon

De tre temaene i studien omfatter terapeutferdigheter og personaltilfredshet. Deltagerne fremhevet at disse to dimensjonene i miljøterapifaget henger svært nøye sammen. 

Terapeutferdigheter er hjertet i miljø­terapeutisk virksomhet, og kontinuerlig observasjon, tolkning av symptomer og individuell vurdering, samt evnen til kontinuerlig å tilpasse nivået av støtte og intervensjoner til pasientenes vekslende symptombildet. Slik kontinuerlig observasjon / vurdering og tilpasning krever at miljøterapeutene utvikler terapeutiske relasjoner, også kalt arbeids­allianse, til hver enkelt pasient. Arbeids­alliansen (Horvath, 2000) i psykisk helse­vern har blitt beskrevet som et følelsesmessig bånd som utvikler seg mot et felles mål om symptomlindring. Tidligere funn fra forskning på postatmosfære (emosjonelt klima) for pasienter med utviklings­hemming indikerer at dette en-til-en forholdet kan være spesielt viktig for denne pasientgruppen (Sommerstad mfl., 2021). Videre vurderte deltakerne terapeutiske kommunikasjonsferdigheter som et nøkkel­aspekt for å skape terapeutiske relasjoner, samt å tilrettelegge for autonomi og selvbestemmelse. Disse funnene samsvarer med pasientenes meninger innenfor samme prosjekt (Sommerstad mfl., 2021). Pasientene beskrev det å tilbringe tid med spesifikke ansatte som positivt, spesielt når de forsto at miljø­terapeutene forsøkte å bli kjent med og forstå dem. 

Deltakerne i studien så tilrettelegging for pasientens autonomi og selv­bestem­melse som viktig. Imidlertid viste funn fra pasientdelen av dette prosjektet minimal innflytelse på behandlingsvalg (Sommerstad mfl., 2021). Årsaken til denne forskjellen er uklar. Imidlertid, når forskere snakker om pasientens selvbestemmelse og autonomi, refererer de ofte til mer overordnede begrep som behandlingsalternativer og delt beslutningstaking (Kripke mfl. 2016). Klinikere innen psykisk helsevern kan være mer opptatt av autonomi og selv­bestemmelse knyttet til mer spesifikke daglige aktiviteter som valg av mat, hva man skal ha på seg, og hvilke aktiviteter man skal delta i (Sommerstad mfl., 2021). Funnene i denne studien understreker behov for spesifisitet når man diskuterer selvbestemmelse og autonomi for pasienter med utviklingshemming som mottar psykiske helsetjenester.

Deltakerne understreket terapeutiske kommunikasjonsferdigheter som viktige for god postatmosfære (emosjonelt klima). Tidligere forskning peker på at slike ferdigheter har sammenheng med pasienttilfredshet og symptomlindring i døgnbehandling for personer med utviklingshemming og psykisk lidelse (Sommerstad mfl., 2021; Bakken mfl. 2008). Mer spesifikt beskrev deltakerne engasjement, fleksibilitet, lavaffektiv samhandling og aktiv lytting som avgjørende. 

Alle aspekter diskutert over forutsetter forståelse av hver enkelt pasients kognitive nivå, samt personlig kommunikasjonsstil. For dem som kommuniserer hovedsakelig nonverbalt, permanent eller midlertidig forårsaket av alvorlig psykisk sykdom, er kunnskap om atferdsekvivalenter til konvensjonelle symptomer på psykisk lidelse en forutsetning for god miljøterapi (Bakken, 2021). Atferdsekvivalenter er symptomer som kan observeres av kyndige miljøterapeuter, for eksempel kaotisk tale eller atferd. Derfor er opplæring av personalet avgjørende. For eksempel fant en studie på autistiske pasienter med utviklingshemming og samtidig schizofreni at visse kommunikasjons­ferdigheter (f.eks. oppgavestøtte) syntes å redusere uorganisert atferd, mens andre kommunikasjonsferdigheter (f.eks. emosjonell støtte) syntes å fremme pasientinitiativ (Bakken mfl., 2008).

Miljøterapi i psykisk helsevern for pasienter med utviklingshemming og samtidig psykisk lidelse er komplekst arbeid (Bakken mfl. 2008). Deltakerne i denne studien understreket muligheter for faglig utvikling som viktig for å tilrettelegge for god postatmosfære (emosjonelt klima). Spesielt vektla de bevissthet om egne styrker og et positivt emosjonelt miljø med god kommunikasjon mellom kolleger. Videre ble sikkerhet beskrevet som avgjørende; en konsekvens av å vite at de kunne stole på kolleger, fordi de kan bli utsatt for vold fra pasienter (Cleary mfl. 2012). 

I tillegg til sikkerhet og muligheter for faglig utvikling, fremhevet deltakerne arbeidsmiljøet og spesielt trivsel som en viktig grunn til å arbeide i akkurat denne avdelingen. Følelsen av fellesskap, tillit til kolleger i truende eller utfordrende situasjoner, en felles sans for humor, og å arbeide sammen for å tilrettelegge for en god postatmosfære (emosjonelt klima). Funnene er i tråd med funn fra generelt psykisk helsevern (Røssberg og Friis 2004; Romani mfl., 2020). Deltagerne understreket tilstrekkelig bemanning som viktig for å utvikle gode forhold til kolleger, samt gi muligheter for faglig utvikling. Tidligere forskning har vist at tilstrekkelig bemanning er en nøkkelfaktor i forebygging av utbrenthet og turnover blant miljøterapeuter i døgn­enheter i psykisk helsevern (Hanrahan mfl., 2010). 

Studien har begrenset generaliserbarhet på grunn av få deltagere som også jobber i samme avdeling. På den annen side samsvarer hovedfunnene med forskning fra generelt psykisk helsevern og kan derfor være overførbare til tjenester for personer med utviklingshemming og psykisk lidelse (Maxwell og Chmiel 2014).

Konklusjoner

En god postatmosfære (emosjonelt klima) for pasienter med utviklingshemming ser ut til å inkludere de samme aspektene som for pasienter i den generelle befolkningen. Det som gjør psykisk helsevern for pasienter med utviklingshemming unikt, er den store heterogeniteten i pasient­gruppen. Kjernen i miljøterapien inkluderer kontinuerlig observasjon, individuell tolkning og vurdering av symptomene, samt kontinuerlig tilpasning av miljø­terapeutiske intervensjoner. Videre fremhever funnene at personalets arbeids­miljø, sikkerhet og evne til å utvikle sine terapeutiske ferdigheter, spiller en nøkkel­rolle. Det er imidlertid stort behov for mer forskning på dette området. 

Referanser

• Bakken, T.L. (2021). Behavioural equivalents of schizophrenia in people with intellectual disability and autism spectrum disorder. A selective review. International Journal of Developmental Disabilities, 67,5, 310–317.
• Bakken, T. L., Røssberg, J. I. og Friis, S. (2012). The ward atmosphere scale for psychiatric inpatients with intellectual disability: A pilot study. Advances in Mental Health and Intellectual Disabilities 6,5, 265–272. 
• Bakken, T. L., Eilertsen, D. E., Smeby, N. A. og Martinsen, H. (2008). Effective communication related to psychotic disorganised behaviour in adults with intellectual disability and autism. Nordic Journal of Nursing Research 28,2, 9–13. 
• Braun, V. og Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology 3,2,77–101. 
• Brubakk, K., Svendsen, M. V., Deilkås, E. T., Hofoss, D., Barach, P. og Tjomsland, O. (2021). Hospital work environments affect the patient safety climate: A longitudinal follow-up using a logistic regression analysis model, PloS One 16(10) e0258471. 
• Clark, G. (2023). A history of the concept of interpersonal relations in nursing based on the psychiatric nursing textbook literature. Issues in mental health nursing, 44(1), 48–54. 
• Cleary, M., Hunt, G. E., Horsfall, J. og Deacon, M. (2012). Nurse-patient interaction in acute adult inpatient mental health units: A review and synthesis of qualitative studies. Issues in Mental Health Nursing, 33,2, 66–79. 
• Hanrahan, N. P., Aiken, L. H., McClaine, L. og Hanlon, A. L. (2010). Relationship between psychiatric nurse work environments and nurse burnout in acute care general hospitals, Issues in Mental Health Nursing 31,3, 198–207. 
• Horvath, A. O. (2000). The therapeutic relationship: From transference to alliance. Journal of Clinical Psychology, 56,2, 163–173. 
• Johansson, I. M., Skärsäter, I. og Danielson, E. (2013). The experience of working on a locked acute psychiatric ward. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 20,4, 321–329. 
• Kripke, C. (2016). Supported health care decision-making for people with intellectual and cognitive disabilities. Family Practice 33(5), 445–446.
• Maxwell, J. A. og Chmiel, M. (2014). Generalization in and from qualitative analysis. In U. Flick (ed.), The SAGE handbook of qualitative data analysis, 540–553. Sage. 
• McGee, M. G. og Woods, D. J. (1978). Use of Moos' Ward Atmosphere Scale in a residential setting for mentally retarded adolescents. Psychological Reports 43,2, 580–582. 
• Moos, R. H. og Houts, P. S. 1968. “Assessment of the social atmospheres of psychiatric wards.” Journal of Abnormal Psychology 73,6, 595–604.
• Niu, S. F., Kuo, S. F., Tsai, H. T., Kao, C. C., Traynor, V., og Chou, K. R. (2019). Prevalence of workplace violent episodes experienced by nurses in acute psychiatric settings, PloS One 14(1), e0211183. 
• Romani, P. W., Ariefdjohan, M., Gaffey, L. L. J., Torres‐Dominguez, M. og Lister, J. (2020). Relations between patient and milieu therapists’ characteristics and milieu therapists injury on a psychiatric inpatient unit for children with intellectual or developmental disabilities. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 33,3, 125–130.
• Røssberg, J. I., og Friis, S. (2004). Patients' and staff's perceptions of the psychiatric ward environment. Psychiatric Services, 55,7, 798-803.
• Sommerstad, Sageng, H., Kildahl, A. N., Munkhaugen, E. K., Karlsen, K. og Bakken, T. L. (2021). Experiences of the ward atmosphere in inpatients with intellectual disability and mental illness. Clinical implications for mental health nursing. International Journal of Developmental Disabilities, 67,5, 339–348.

Last ned artikkelen som PDF.