En multielement tilnærming i forebygging av utfordrende atferd

Tiltak er basert på en grundig kartlegging av deltaker, hennes historie og nåværende livssituasjon. Med utgangspunkt i deltakers egne verdier og normative vurderinger sett opp mot tjenesteyteres normative vurderinger har tiltaksarbeidet særlig fokusert på endring av personellets tilnærming slik at den i større grad identifiserer deltakers behov og ivaretar og tilfører disse. I denne studien har det fremkommet at tilføring av flere elementer definert som multiple tiltak innen rammen av PAS har gitt en betydelig reduksjon av målatferd.

Tekst: Omar Saleem, Bo og aktivitet nord

Aggresjon og vold i helse og omsorgssektoren er et utstrakt problem og en utfordring for profesjonelle tjenesteytere. Tall fra SSB i 2015 viste at 70 % av alle innrapporterte hendelser til NAV med påført voldsskade kom fra ansatte i helse- og sosialtjenesten (Statistisk sentralbyrå [SSB], 2016). Undersøkelser gjort av Morrison (1998) indikerte at tjenestemottakere på helseinstitusjoner var mer aggressive og voldelige når de opplevde å bli «kontrollert» av personalet. Ved å intervjue sykepleiere innen 72 timer etter at de var blitt utsatt for fysisk angrep fra pasienter, gjorde Whittington og Wykes (1996) funn som viste at i omtrent 86 % av tilfellene var angrepene direkte foranlediget av aversive stimuli fra personal. Disse resultatene er bare noen få eksempler iblant et stadig voksende empirisk grunnlag som indikerer at profesjonelle tjenesteyteres atferd og tilnærming kan utgjøre en relevant stimulusbetingelse som kan trigge aggressiv atferd hos mennesker med psykisk utviklingshemming (Hastings og Remington 1994 hentet fra McDonnell, 2013). Videre kan de indikere at en «non-aversiv» og mindre kontrollerende tilnærming som ivaretar retten til selvbestemmelse kan være en viktig faktor for å redusere forekomst av utfordrende atferd.

Foto: Ineke Huizing, Flickr (CC)Tilnærmingen til utfordrende atferd i et historisk perspektiv både i Norge og andre steder som for eksempel USA og Storbritannia har vært preget av paternalisme og utstrakt bruk av aversive og straffende metoder (Mikkelsen, 2017). Selv om perspektivene og kulturer for hvordan utfordrende atferd bør håndteres kan variere stort, har det de siste årene vært en trend å bevege fokuset bort fra konsekvensbaserte «en-faktors» løsninger til et mer helhetlig fokus med mer komplekse strategier som involverer intervensjoner på ulike nivå. Et godt og kanskje politisk førende eksempel på dette er WHO rapporten «World report on violence and health» (gjengitt etter McDonnell, 2011 s. 13 ). Denne Rapporten fremhever at vold og aggresjon er et resultat av et komplekst samspill mellom individuelle, relasjonelle, sosiale, kulturelle og miljømessige faktorer. Forståelsen av hvordan disse faktorene er relatert til vold og aggresjon er et viktig steg i forebyggingen av den og at tilnærmingen bør være helhetlig med tiltak på ulike nivå.

«Because violence is a multifaceted problem with biological, psychological, social and environmental roots, it needs to be confronted on several different levels at once» (Krug, Mercy, Dahlberg, & Zwi, 2002 s. 16).

Et økt helhetlig fokus har medført større grad av tverrfaglig tilnærming, noe som for eksempel kan komme til uttrykk gjennom metoder som baserer seg på sammensatte kunnskaper fra ulike psykologiske perspektiv. Analyser som i større grad krever å identifisere alle mulige variabler og hvordan de påvirker hverandre. Det medfører et større fokus på at dette er basert på en grundig kartlegging av personen og dens historikk og at konteksten og settingen den utfordrende atferden oppstår i er tatt med i vurderingen.

Denne artikkelen presenterer en studie hvor et tiltak iverksettes overfor en dame med kjent utageringsproblematikk som oftest består av aggresjon og vold mot personalet. Målatferden som er valgt er «fysisk angrep på personal». Studien vil undersøke om utfordrende atferd kan reduseres ved å innføre en proaktiv, non-aversiv tilnærming i krav og grensesettingssituasjoner. Tiltaksarbeidet baserer seg på en mer kompleks helhetlig strategi med flere tiltak på flere områder samtidig for å forsøke å jobbe mot målene redusert utfordrende atferd og økt livskvalitet. Strategien som brukes er Positiv atferdsstøtte (heretter PAS) som er et «verdi- og metodemessig rammeverk for å forstå, forebygge og redusere utfordrende atferd» (N. J. Gore et al., 2013). Selv om PAS kan defineres som et tiltak, består det som et rammeverk av tre hovedområder; verdier, teori og kunnskapsgrunnlag og prosess. Disse områdene inneholder igjen ifølge Gore et.al (2015) ti underpunkt av tydelige retningslinjer som må følges i arbeidet for at det kan sies at man anvender PAS. Rammeverket vektlegger primært passive eller proaktive metoder som innebærer at det ikke kreves av tjenestemottaker å endre atferd. Passive metoder fremhever i stedet at miljøet tilrettelegges med siktemål om å dempe eller eliminere motivasjonen for utfordrende atferd (Holden, 2009). En slik strategi bør ofte være en langtidsplan for å være effektiv som eksempelvis Mydlands studie publisert i SOR rapport nr. 3 (2013) viser. Denne vurderer effektene av passive metoder over en 10 års periode.

En PAS plan skal også være tenkt implementert på lang sikt. På avdelingen hvor tiltaksarbeidet er utført i forhold til en tjenestemottaker som denne artikkelen presenterer, har en begynt å implementere PAS i 2017. Videre beskrives hvordan PAS med utgangspunkt i nøkkelkomponenter (Gore et al., 2015) er iverksatt og hvilken effekt det har hatt for tjenestemottakers utfordrende atferd og livskvalitet. Arbeidet er basert på sjekkliste for målrettet tiltaksarbeid av Løkke og Salthe (2012).

Foto: Jon Bunting, Flickr (CC)
Metode

Presentasjon av deltaker og setting
Studien omhandler ei dame på 65 år. Hun har bodd i nåværende bolig i ca. 25 år. Før dette har hun vært innom ulike institusjoner. Hun fungerer relativt bra på flere områder, men har en medfødt hjerneskade som har gitt noe nedsatt kognitivt funksjonsnivå. Hun kan ikke lese og skrive og har problemer med å forstå tid. I ulike dokumenter beskrives hun til å fungere på nivå med et barn på 5-6 år. Men hun er samtidig ei godt voksen dame som er glad i å handle klær og sminke som andre voksne damer og er veldig glad i mannfolk. Hun har tidligere hatt dagtilbud flere dager i uken hvor en av dem var en jobb på lokal dagligvare butikk. Hun er vokst opp i et hjem med ei mor, en far som var alkoholiker, to brødre og ei søster. Informasjon som fremkommer fra kommunens dokumentasjons arkiv tilsier at hun er vokst opp i hjem med alkoholrelatert aggresjon, vold og muligens mishandling i nær familie. Hun har mest kontakt med en av brødrene i dag. Hun er ikke diagnostisert med post traumatisk lidelse, men det er rimelig å anta at hun kan ha blitt utsatt for traumer i tidlig oppvekst.

Hun deler bolig med 3 andre beboere og alle har sin egen leilighet med en felles gang til utgangsdør og inngang til fellesstue og personalkontor. Hun kan være sosial med de andre beboerne, men søker oftest tilhørighet til personalet og ønsker ofte å sitte sammen med dem. Boligen og dens beboere og ansatte over tid utgjør i stor grad hennes totale nettverk og bekjentskapskrets. Hun har sporadisk kontakt med andre familiemedlemmer når de tar kontakt, men fast regelmessig kontakt minst en gang i uken med en av brødrene.

Naturlige observasjoner og skriftlige rapporter av samhandling mellom personal og tjenestemottaker samt mellom pårørende og tjenestemottaker viser tydelig at flere avgjørelser som gjelder hennes liv blir tatt av andre enn henne selv. Tilnærmingen til henne fra både personal og pårørende er av paternalistisk karakter.

Tjenestemottaker har store ressurser i form av sosiale egenskaper, liker å være med andre folk å delta på sosiale aktiviteter, men aktivitetstilbudet har de siste årene etter at hun ble pensjonist vært begrenset til boligen og dens ressurser, som de siste årene har vært preget av lite stabilitet, manglende ledelse og mye utskiftning av personal.

Mye kan tyde på at hun har utfordringer med å regulere følelser og atferd. Det er rapportert flere tilfeller der hun gjennom relasjon og dialog har blitt motivert til å vise økt grad av selvregulering av egen atferd.Foto: ESO, Flickr (CC)

Normativ vurdering
«Normative utsagn» defineres ofte som uttrykk for normer, verdier og ønsker. Mer konkret kan det defineres som holdninger som er summen av atferdstendenser som kontrolleres av stimulusbetingelser (Løkke & Salthe, 2012). Normative utsagn sier noe om hvordan «verden bør være». I anvendt atferdsanalyse vil alle tiltak og beslutninger dreie seg om å endre atferd eller endre personens ressurstilgang til det en mener er til det beste for personen og samfunnet rundt. Derfor er alle tiltak og beslutninger i anvendt atferdsanalyse av normativ art samtidig som de baseres på et grunnlag av empiri og deskriptive premisser. Løkke og Salthe (2012) påpeker viktigheten av at beslutninger om mål og tiltak krever en begrunnelse hvor det fremkommer hvordan normative og deskriptive premisser kombineres i hvert enkelt tilfelle.

I denne studien har en spesielt tatt utgangspunkt i en av verdiene i PAS (Gore et al., 2015) og vernepleierens yrkesetiske retningslinjer som setter økt livskvalitet som overordnet mål gjennom å fremme personens verdier, ønsker, mulighet for deltakelse og selvbestemmelse (FO, 2008 s. 7).

Samtaler med deltaker bekrefter at å bestemme i eget liv er en viktig verdi for henne. At frihet og retten til å kunne bestemme over eget liv og opplevelsen av kontroll i eget liv er en viktig verdi for alle mennesker er nærmest en allment vedtatt sannhet, i tillegg til at det også foreligger empiriske premisser som kan bekrefte betydningen av dette elementet for menneskets livskvalitet. Det Humanistiske psykologiske perspektivet med bakgrunn i blant annet Maslows (1971) teorier om menneskets iboende drivkraft mot selvrealisering, vektlegger spesielt viktigheten av dette med selvbestemmelse og kontroll i eget liv. Forskning rundt Post traumatisk lidelse bekrefter også viktigheten av opplevd kontroll i eget liv (Hagen, 2016).

Det er tydelig ut ifra observasjoner og uttalelser fra henne selv etter hendelser med aggressiv atferd at hun kan få noe dårlig samvittighet og at hun ofte kan angre på det hun har gjort. Det er derfor rimelig å anta at hun ikke ønsker disse hendelsene, men har problemer med å regulere egne følelser og atferd.

Avhengig variabel, registrering av denne og mål for deltaker
Avhengig variabel beskrives her som aggresjonen som konkret kan komme til uttrykk gjennom (mål)atferden fysisk angrep på personal. Atferden ledsages alltid av sinne, anspenthet og verbal utagering.

Personalet på avdelingen har som fast oppgave å skrive rapport i kommunens journalsystem og registrere forekomst av målatferd her. Målatferd som i dette tilfellet er fysisk angrep på personal som ikke fører til behandling, kategoriseres som tilløp til skade i Kommunens HMS systemer og skal derfor alltid i tillegg også registreres i eget digitalt verktøy for avviksregistrering. Det er gjennomført registrering av målatferd ved bruk av et FAK skjema over en 3 måneders periode. Registreringen er foretatt i perioden 15.2.2017 – 20.05.2017.

FAK skjemaet som er benyttet er utvidet til å inkludere registrering av «setting hendelser» og tidspunkt for hendelsen i tillegg til foranledning, målatferd og konsekvens av målatferd.

«Setting hendelser» kan være mer forutgående hendelser som eksempelvis setter deltakeren i et dårlig humør eller sinnsstemning som igjen kan øke sannsynligheten for at målatferd forekommer. Da er den foranledigende stimulusbetingelsen til aggresjon kanskje ikke den egentlige årsaken eller den eneste påvirkende variabelen til atferden (Holden, 2013).

Målet er at hyppigheten av målatferd synker. Det er et konkret mål på sikt at atferden har null forekomst.

Gjennomføring og resultat av funksjonell analyse
Funksjonelle analyser som forklart av Holden (2013) er et generelt begrep for alle forsøk på å finne årsaker til utfordrende atferd ved hjelp av atferds analytiske prinsipper. I dette tiltaksarbeidet er det utført deskriptive analyser ved å gjennomføre naturlige observasjoner av situasjoner hvor målatferd forekommer og ikke forekommer. Det er også utført indirekte analyser ved å bruke et «utvidet» FAK skjema og skjema for MAS analyse ble brukt for å vurdere årsakssammenhenger i enkelte situasjoner. I tillegg er det utført uformelle intervjuer av både personen selv og flere av personalgruppen samt informasjon og historikk innhentet fra kommunens journalsystem.

I løpet a 2016 var det rapportert 74 hendelser med utagerende atferd overfor personal relatert til foranledningen krav om å dusje hver dag for å ivareta personlig hygiene.
Kartleggingen viste at aggresjon og angrep mot personal kunne oppstå til ulike tider og ulike situasjoner, men det er likevel noen tendenser og mulige sammenhenger som er valgt å fokusere på her;

• Målatferd forekom oftere overfor de samme personer og motsatt sjelden eller aldri overfor andre personer som brukte like mye tid med henne.
• Målatferd forekom ofte i situasjoner hvor personal stiller krav eller setter grense. I FAK analysen fremkommer spesielt situasjonen hvor personalet begrenser hennes tilgang til fellesstuen.
• Målatferd forekom ofte på bestemte tider av døgnet; morgenen og ved vaktskifter

En annen indikasjon registreringene av «setting-hendelser» i FAK analysen gir er at hun ofte kan være i dårlig humør eller sinnsstemning uten umiddelbare foranledninger fra personalet som kan sies å være direkte årsak.

Analysene som ble gjort ved bruk av MAS- skjema indikerte at nesten alle situasjoner hvor målatferd forekommer er årsaks relatert til enten «flukt/unngåelse» eller «oppmerksomhet».

Uavhengige variabler; tiltakene og deres teoretiske grunnlag
Med hensyn til at tiltaksarbeidet tar utgangspunkt i PAS og at denne tilnærmingen spesielt vektlegger et personsentrert fokus ble det i vurderingen av tiltak tatt hensyn til tjenestemottakerens livshistorikk og sannsynligheten for at hun har vært utsatt for traumer i tidlig oppvekst.

«I tjenester for personer med utviklingshemming regnes traumer som en viktig årsaksfaktor bak aggressiv og voldelig atferd» (McDonnell, 2013 s. 45).
I en traumebasert tilnærming kan det være spesielt viktig å ivareta personens opplevelse av kontroll over eget liv. I forskningen rundt post traumatisk lidelse har en rekke studier påvist viktigheten av opplevd kontroll, selv om en ikke nødvendigvis har full kontroll, for evnen til å tilpasse seg stress og uforutsette hendelser (Frazier, Berman, & Steward, 2001). I profesjonelt arbeid med personer som har vært utsatt for traumer anbefales en «non-aversiv» tilnærming altså uten å utsette tjenestemottakeren for ubehag. Dette innebærer fravær av straff. Personer som har et forhøyet stressnivå på grunn av tidligere traumer kan ved å bli utsatt for aversiv og straffende tilnærming bli re-traumatisert (McDonnell, 2011).

I en traumebasert tilnærming bør en spesielt ta hensyn til at personen er sårbar i relasjoner. Traumer, spesielt ved for eksempel å ha blitt utsatt for vold i nære relasjoner, kan føre til en grunnleggende utrygghet i relasjon til den nære tilknytnings person som har utøvd vold, og som barnet bærer med seg videre i livet gjerne i form av manglende tillit til andre mennesker. En traumebasert tilnærming bør derfor spesielt fokusere på å skape forutsigbarhet, trygghet og stabile relasjoner (Hagen, 2016).

En lavaffektiv tilnærming slik den er beskrevet av McDonnell (2013) vil også gi et relevant teorigrunnlag og en god evidensbasert tilnærming som kan inngå i en personsentrert PAS plan og som passer godt sammen med en traumebevisst tilnærming. Lav affektiv tilnærming fremhever 4 nøkkelkomponenter;

1. senke nivået av krav og grenser fra personal som kan skape konfliktsituasjoner rundt personen.
2. unngå potensielle triggere for oppbygging av sinnsstemning som kan føre til utageringer.
3. unngå non-verbal atferd som kan føre til konflikt (kroppsspråk).
4. utfordre personalets holdninger og vedtatte sannheter om konsekvensbaserte tilnærminger og kortsiktige løsninger.

Herunder beskrives tiltakene som er iverksatt;

Tiltak 1: Definering og etablering av et mindre team rundt personen med fagpersonell i større stillinger som skal kunne dekke de fleste vaktene. Personene i teamet er nøye valgt, ut ifra preferanser deltakeren selv har og god samhandling og relasjon som er observert av faglig veileder.

Tiltak 2: Opplæring av personalet. Utfordre personalets holdninger og vedtatte sannheter om tidligere tilnærming og måter å jobbe på.

Foto: Hartwig HKD, Flickr (CC)For å møte henne med respekt, likeverd og inkludering må personalet gjøre en endring i sine egne holdninger, atferd og tilnærming samt få økt oppdatert kunnskap og kompetanse om PAS og alt det PAS innebærer.

Som en del av opplæringen har en gjennomført flere fastsatte plenumsmøter. I tillegg til etiske refleksjonsøvelser for å øke bevissthet rundt egen tilnærming har en for eksempel brukt informasjon fra kartlegging som viste at enkelte personal har jobbet med tjenestemottakeren i flere år uten å noen gang blitt utsatt for aggresjon eller angrep fra henne. Disse personal hadde en naturlig god kjemi med henne og ved å se nærmere på deres tilnærming kunne en se at de alltid møtte henne med respekt, likeverd og empati. Det var ofte trygge og stabile personer blant de ansatte som hadde en myk og rolig fremtoning som hadde lavest antall rapporterte fysiske angrep rettet mot seg. Disse personal ble brukt som «modeller», ved at de var med å trene inn ulike situasjoner som kunne demonstrere riktig personal atferd i ulike situasjoner som typisk kunne føre til utfordrende atferd. Denne metoden for å trene personalet var basert på Banduras (Bandura & Walters, 1977) modellærings teorier. Personalatferden som ble trent inn var basert på tiltakene beskrevet under.

Tiltak 3. Senke nivået av krav og grenser som skaper makt/avmakt og konfliktsituasjoner rundt tjenestemottaker.

• Personal skal ikke lenger stille krav om å dusje. Tjenestemottakeren kan motiveres til å ta en dusj ved å appellere til hennes verdier og ting hun liker. Hvis hun likevel sier at hun ikke vil dusje, skal personalet presisere at hun bestemmer selv, tilby henne å få hjelp hvis hun vil dusje senere og avslutte samtale emnet. Det er tydelig at det tidligere kravet om daglig dusj var basert på normative vurderinger fra personalet om hvordan de mente at det burde være. Det deskriptive og empiriske premisset for dette tiltaket er basert på teorier om makt og avmakt (Bjønnum & Myklebustad, 2017 s. 28, 29). Basert på MAS analyse av denne situasjonen er det fra et atferdsanalytisk perspektiv vurdert at atferden var motivert av «unngåelse», ikke fra handlingen «å dusje», men fra selve kravet og maktbruken som lå i det.
• Fjerne regler relatert til fellesstuens tilgjengelighet og kaffe. Fellesstuen er mer åpen og tilgjengelig for tjenestemottakeren. Personalet skal ivareta inkludering og aktiv deltakelse for henne hvis hun oppsøker personal som oppholder seg i fellesstuen og skal ikke avvise henne hvis hun vil ha en kopp kaffe. Hun skal også ha faste oppgaver i fellesstuen relatert til skrelling av poteter og gulrøtter til fellesmåltider. Den faglige tenkningen basert på anvendt atferdsanalyse bak dette tiltaket er å fjerne motivasjonen for atferden ved å skape en metning for «tilgang til fellesstuen». Samtidig tenker en seg at tjenestemottakeren søker fellesskap og tilhørighet til personalet når hun ofte kommer til fellesstuen hvor personal også ofte oppholder seg. Med hensyn til traumebevisst omsorg kan avvisning og skille skape ekskludering og kan gjøre personen utrygg i relasjonen (Hagen, 2016).
• Personalet skal generelt fokusere på å ha en tilnærming som ikke er paternalistisk eller ubehagelig og som møter personen med respekt og likeverd. Den skal videre fremme selvbestemmelse og aktiv deltakelse. Alle aversive tilnærminger skal fjernes. Dette er passive metoder basert på et verdigrunnlag en kan og bør innføre overfor alle beboerne på avdelingen som tenkt og beskrevet i forhold til PAS læringspyramide på nivå 1 (Gore et al., 2015).

Foto: Fan D, Flickr (CC)Videre bygger tiltakene spesielt på to av verdikomponentene til PAS (Gore et.al 2015);

1. Forebygging og reduksjon av utfordrende atferd skal skje innenfor rammebetingelsene; økt livskvalitet, inkludering og aktiv deltakelse
2. Tiltak bygger på tjenestemottakers interesser og muligheter.
   Aversive/ubehagelige og restriktive tiltak søkes unngått.

Tiltak 4. Med hensyn til aktiv deltakelse har en laget en mer forutsigbar ukeplan hvor faste aktiviteter basert på tjenestemottakerens egne interesser er planlagt inn. Da har en også spesielt tatt hensyn til hvem av personalet hun liker å gjøre disse aktivitetene med. Disse aktivitetene og samvær med personal er vurdert som viktige komponenter for hennes livskvalitet og som del av PAS planen og skal derfor registreres gjennomført og beskrives i rapport av personalet. Hun skal få tilbud om disse aktivitetene på faste dager, helst uten unntak, noe som skal skape økt forutsigbarhet for henne. Hun får også med dette fast «kvalitetstid» med personalet hun liker best og som hun ofte vil ha oppmerksomheten til. Den atferdsanalytiske argumentasjon bak tiltaket baserer seg på regelmessig forsterkning og metning (Holden, 2013). Fra et traumebevisst omsorgs perspektiv er det viktig tiltak for å styrke relasjonen til personal, skape trygghet og forutsigbarhet noe som alle er viktige ingredienser for å senke stressnivået og dermed forebygge utfordrende atferd. (Hagen 2016).

Tiltak 5. FAK analysen viste økt forekomst på faste tidspunkter på morgenen og ved vaktskifte. Etter drøfting med fastlege i forhold til økt angst og uro på disse tider har legen foreskrevet angst og uro dempende medisinering til disse tider.

Evalueringsdesign og reliabilitet
Det er benyttet et enkelt pre-test, post-test design uten kontrollgruppe som ifølge Svartdal (2009) er et svakt design med begrensninger. Begrensninger ligger i at en rekke andre faktorer i tillegg til tiltaket kan forklare resultatet. For eksempel har det vært en periode i hennes liv hvor broren, som hun har et nært forhold til, var innlagt på sykehus for en dødelig sykdom. I denne perioden var hun mer urolig og hadde økt forekomst av målatferd. For å imøtekomme svakheter med denne typen design anvendt bør en se tallene opp imot mer utfyllende daglige rapporter for å se etter og være bevisst slike faktorer eller bi-effekter i evalueringen.

Det er foretatt måling av antall registrerte forekomster av målatferd fra rapporteringsverktøyet Cos Doc, i 2016 som vil sammenlignes med samme tall fra 2017 og 2018. Tallene fra 2016 vil i dette tilfellet brukes som basislinje.

Siden personell er mest innarbeidet i rutinen med å rapportere i Cos Doc, er det i 2017 laget et eget punkt for rapportering av målatferd for lettere tilgjengelighet til data. Det er registrering i dette verktøyet som er vurdert til å gi minst underrapportering og tallene hentet ut her ifra skal derfor gi økt reliabilitet.

Et omfattende rammeverk som PAS skal gi resultater på lengre sikt. Dette tiltaket er intendert å være i bruk så lenge hun lever og årlige målinger av antall registrerte hendelser av målatferd vil kunne være en god indikator på og gi et helhetsbilde om tiltaket har god effekt over tid. Det vil i tillegg kunne suppleres med egne målinger og evalueringsdesign underveis for hver uavhengig variabel for økt kvalitetssikring og validitet for det helhetlige tiltaket. Eksempelvis er det underveis i dette tiltaksarbeidet benyttet ABAB-design i observasjoner av ulike UV for å vurdere tiltakene som ser ut til å fungere og virker å være til tjenestemottakerens beste (Svartdal, 2009).Foto: Ian D. Keating, Flickr (CC)

Tiltaksintegritet
God tiltaksintegritet for PAS kan være avhengig av engasjement som er forankret i organisasjonens ledelse (Gore et.al 2015).) Avdelingen har en ny leder fra januar 2017 som selv har videreutdannelse i «forebygging av utfordrende atferd hos mennesker med psykisk utviklingshemming» og er engasjert for implementering av PAS.
Det har blitt jobbet en del med endring av personalets holdninger og økning av faglig forståelse og kompetanse for at de skal ha tro på tiltaket, være engasjert og opprettholde tiltakene med god integritet. Men det er likevel et stort forbedringspotensial på dette området. Tiltakene begynte å bli iverksatt på avdelingen fra juni 2017 og er fortsatt under bearbeidelse. Et omfattende tiltak som PAS krever en del tid både i forhold til planlegging og gjennomføring. Holdninger og personalatferd er noe en kontinuerlig må jobbe med for å kvalitetssikre tjenestene og opprettholde tiltaksintegritet.

Resultater

Figur 1
I 2016 var det registrert 164 hendelser med forekomst av målatferd hvorav 74 var foranlediget av et daglig krav personal stilte tjenestemottakeren om å dusje.

I 2017 er total forekomst redusert til 66 hendelser. I 2018 har antall tilfeller av målatferd blitt redusert til 32 tilfeller.

Diskusjon
Funnene gjort i dette tiltaksarbeidet, det empiriske og normative grunnlaget det er basert på, gir en sterk indikasjon om at en tilnærming basert på PAS kan redusere utfordrende atferd hos et menneske med psykisk utviklingshemming. En av de tiltakene som først ble iverksatt var å fjerne kravet om å dusje. Deltakerens respons på den endrede tilnærmingen fra personalet i denne situasjonen bekreftet i stor grad at målatferden var forårsaket av maktbruken og den paternalistiske kontrollen fra personal som deltaker opplevde. Når makten i denne situasjonen ble gitt tilbake til tjenestemottaker har dette gitt nesten umiddelbar effekt og målatferden har i dag null forekomst relatert til dusjing og ivaretakelse av hygiene. Dette resultatet har vært positivt også fordi det viste personalet en umiddelbar positiv effekt av å endre egen tilnærming, noe som har gitt dem en økt tro på de øvrige tiltakene og det faglige og verdimessige grunnlaget de er basert på. Det vurderes at alle tiltakene har gitt ønsket effekt, men PAS er en multielement tilnærming som er opptatt av økologisk og sosial validitet og opererer med mange uavhengige variabler samtidig. Livskvalitet krever brede tilnærminger og evaluering av effekt er derfor utfordrende. Andre variabler som ikke er med i tiltaksarbeidet kan ha påvirket og de uavhengige variablene kan ha virket sammen. Et tiltak alene hadde kanskje ikke gitt samme effekt som det de samlet har. Eksempelvis er det i analyse arbeidet fremkommet flere andre mulige uavhengige variabler som kan ha påvirket både positivt og negativt i forhold til forekomst av målatferd. I tiltaksarbeidet videre vil det derfor kunne være aktuelt å supplere med nye mål og tiltak. På grunn av artikkelens begrensning er disse vurderingene ikke tatt med her.

Det som har vært viktig i vurderingen av effekt har også vært relatert til normative utsagn. At tjenestemottaker har en opplevd bedre hverdag med mindre hendelser som er uønsket av både henne og personalet har gitt en økt livskvalitet for alle parter som er berørte.

Normativ vurdering gjennom hele tiltaksarbeidet har vært viktig, spesielt med hensyn til bevisstgjøring hos tjenesteytere rundt forholdet mellom normativ og deskriptiv vurdering i relasjon til egen tilnærming. Dette har ført til et økt fokus på at det er tjenestemottakerens normative utsagn og vurderinger som må vektlegges i større grad enn personalets egne. Det spesielle i dette tiltaksarbeidet er kanskje at grunnleggende normative og deskriptive premisser gitt av juridiske og etiske retningslinjer i forhold til brukermedvirkning, selvbestemmelse og aktiv deltakelse var manglende i tjenestemottakers liv. Dette vurderes som en av hovedårsakene til den utfordrende atferden hos deltakeren i studien. Denne oppfattelsen styrkes av at hun selv gir uttrykk for at nettopp disse elementene har stor betydning for henne, samt at uønsket atferd har blitt redusert ved innføring av disse. Utfordringen har dermed i større grad vært relatert til personalets manglende oppdaterte kunnskaper om empiri som bekrefter viktigheten av disse grunnleggende elementene for god livskvalitet og som viktige uavhengige variabler for reduksjon av avhengig variabel. En kombinasjon av normativ og deskriptiv vurdering uten at det sistnevnte også er basert på eller ledsaget av empiri kan føre til en feil etisk og faglig tilnærming og ukultur ved at beslutninger blir tatt ut fra det flertallet gjør, eller mener er riktig uten å foreta en selvstendig vurdering.

Referanser

• Bandura, A., & Walters, R. H. (1977). Social learning theory: Prentice-hall Englewood Cliffs, NJ.
• Bjønnum, S., & Myklebustad, H. (2017). Veileder. Forebygging og håndtering av aggresjon og vold. In: Stiftelsen SOR.
• FO. (2008). Om vernepleieryrket. Oslo.
• Frazier, P., Berman, M., & Steward, J. (2001). Perceived control and posttraumatic stress: A temporal model. Applied and Preventive Psychology, 10(3), 207-223.
• Gore, N., Baker, P., Carl, H., Noone, S., Allen, D., Hastings, R., & Peter, M. (2015). Positive Behavioural Support: A Competence Framework.
• Gore, N. J., McGill, P., Toogood, S., Allen, D., Hughes, J. C., Baker, P., . . . Denne, L. D. (2013). Definition and scope for positive behavioural support. International Journal of Positive Behavioural Support, 3(2), 14-23.
• Hagen, M. B. (2016). Traumebevisst miljøterapi. I Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid–fra et tilknytningsteoretisk perspektiv, red. May Bente Hagen, António Barbosa da Silva og Mona I. Thelle. Oslo: Universitetsforlaget.
• Holden, B. (2013). Funksjonelle analyser av problematferd. En introduksjon. Norsk tidsskrift for atferdsanalyse, 40(121-132).
• Krug, E. G., Mercy, J. A., Dahlberg, L. L., & Zwi, A. B. (2002). The world report on violence and health. The lancet, 360(9339), 1083-1088.
• Løkke, J. A., & Salthe, G. (2012). Sjekkliste for målrettet tiltaksarbeid: fra normative og deskriptive premisser til tiltak og evaluering. Norsk tidsskrift for atferdsanalyse, 39, 17-32.
• Maslow, A. H. (1971). The farther reaches of human nature.
• McDonnell, A. A. (2011). Managing aggressive behaviour in care settings: Understanding and applying low arousal approaches: John Wiley & Sons.
• McDonnell, A. A. (2013). Håndtering av aggressiv atferd med lavaffektive tilnærminger: Universitetsforl.
• McDonnell, A. A., Sjøbu, A., Elvegård, K., & Stenhammer, T. (2013). Håndtering av aggressiv atferd med lavaffektive tilnærminger. Oslo: Universitetsforlaget.
• Mikkelsen, E. (2017). Positiv atferdsstøtte som metodisk tilnærming for å forebygge og redusere bruk av makt og tvang. Paper presented at the Oppdateringskonferanse om rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming Vrådal 12. – 13. og Lyngdal 19. – 20. oktober 2017.
• Morrison, E. F. (1998). The culture of caregiving and aggression in psychiatric settings. Archives of Psychiatric Nursing, 12(1), 21-31.
• Mydland, K. (2013). Effektiv langtidsbehandling av utfordrende atferd ved hjelp av passive atferdsanalytiske metoder. SOR Rapport, 3, 54-63.
• Svartdal, F. (2009). Psykologiens forskningsmetoder en introduksjon. 3. Utg. Bergen: Fagbokforlaget.
• Whittington, R., & Wykes, T. (1996). Aversive stimulation by staff and violence by psychiatric patients. British journal of clinical psychology, 35(1), 11-20.

Denne artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr. 5/2019.

Last ned artikkelen som PDF.